中山大学孙逸仙纪念医院 妇产科吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋2012年5月,NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。现对新指南进行简要介绍和解读。一、主要更新内容1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。应避免对年龄<21岁的女性进行筛查,因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低,即使发生癌变,21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高;过早筛查可能导致不必要的检查和治疗,有些治疗甚至是有害的,会使早产的风险增加。如果已经对年龄<21岁女性进行了筛查并发现了异常,患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。2、新增了原位腺癌(adnocarcinoma in situ, AIS)的处理方法。3、对于细胞学检查无异常,单独HPV阳性的女性,新版指南更新了后续处理方法,指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测(1级证据)。4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性,推荐每3-5年进行一次筛查。5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性,推荐只用细胞学筛查,不加用HPV检测。6、突出了HPV16和HPV18型的重要性,只要出现HPV16(+)或HPV16/18(+)就是进行阴道镜检查的指征。7、对于原位腺癌或浸润性腺癌,进行诊断性切除术时首选冷刀切除术(cold knife cornization, CKC)。但如果医生能够保证电环切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)达到足够的切除范围,也可选择LEEP。8、增加的其他内容详见下述。二、 概述年龄推荐筛查方法筛查结果的处理备注<21不进行筛查不适合进行HPV检测,ASC-US者也不使用HPV检测21~29单独细胞学筛查,每3年1次HPV(+)的ASC-US或≥LSIL:参考NCCN或ASCCP指南进行处理对这一人群进行筛查不适合用HPV检测细胞学阴性或ASC-US但HPV(-):3年后再进行细胞学检查30~65HPV和细胞学联合筛查,每5年1次HPV(+)的ASC-US或≥LSIL:参考NCCN或ASCCP指南进行处理一般不推荐单独使用HPV筛查HPV(+)、细胞学(-),可选择:①1年后再次复查细胞学和HPV;②行HPV16或HPV16/18检测:如HPV16或HPV16/18(+),行阴道镜检查;如果HPV16或HPV16/18(-),1年后复查细胞学和HPV细胞学(-)或ASC-US+HPV(-),5年后再次联合筛查单独细胞学筛查,每3年1次HPV(+)的ASC-US或≥LSIL:参考NCCN或ASCCP指南进行处理细胞学(-)或HPV(-)的ASC-US:3年后细胞学检查>65既往筛查结果连续阴性时可终止筛查如果既往有≥CIN2病史,至少进行20年的常规筛查子宫切除术后的女性不接受筛查宫颈已切除并且20年内无≥CIN2病史者可不筛查HPV疫苗接种者和无接种HPV疫苗者的筛查方式相同注意:对于任何年龄的女性,不论使用何种方法,筛查都没有必要每年进行一次;单使用细胞学进行筛查时,鳞状上皮内病变的检出率更高,但腺体病变及腺癌的检出率有限,同时进行HPV检测可弥补这一不足。二、不同细胞学筛查结果的处理进行宫颈癌细胞学筛查时,使用巴氏涂片法或液基细胞学都是可以接受的,这两种方法的效能相同,但报告筛查结果时均需要使用Bethesda系统中的术语。如果宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶,可直接活检并行病理学检查,当病变为浸润性宫颈癌时可按照NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理;如果未在病灶中发现浸润性癌灶,可考虑冷刀锥切术或转诊至妇科肿瘤专家或专科就诊。如果细胞学/巴氏涂片标本不满意,可在6~12周后再次检查。如果发现感染性疾病,必要时可进行治疗。如果细胞学/巴氏涂片检查发现癌细胞,当病灶肉眼可见时可直接活检,如果肉眼无法辨别病灶可行诊断性锥切术。筛查结果出现以下情况时建议转诊至妇科肿瘤专科:不典型腺细胞、原位腺癌、妊娠、患者有生育要求但瘤变复发或持续存在。对于年龄>30岁接受HPV检测和细胞学检查的女性,如果HPV(+)但细胞学检查无异常时,可选的处理方式有:①HPV16或HPV16/18检测(1类证据),检查结果阳性时行阴道镜检查,结果阴性时在1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。②1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。①和②后续处理方式相同:当复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测结果均为阴性或HPV(-)但细胞学检查结果为ASC-US时,可按照常规筛查方案进行筛查。当HPV(-)但细胞学检查结果为>ASC-US时,按照相应细胞异常结果的处理方法进行处理。当HPV(+)时,无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。年龄≥21岁的女性,检查结果为ASC-US时,可选的处理方法有三种:①HPV检测(如果可在液基细胞学标本中对HPV进行检测则首选这一方法)。如果HPV(-),则可转为常规筛查,如果HPV(+),则行阴道镜检查。②6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果无异常时,在6个月后再次复查1次细胞学/巴氏涂片,如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。两次复查结果中,任何1次结果为≥ASC-US,都需要行阴道镜检查。③直接行阴道镜检查。年龄≥21岁的女性,当检查结果为LSIL、ASC-H或HSIL时,由于HPV检测和重复细胞检查对于严重病变的发现率都不及阴道镜,所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。在处理异常细胞学结果时,以下问题值得注意:FDA批准的HPV检测只针对高危型,低危型HPV检测没有意义。年龄<30岁的女性中,HPV感染率很高,同时自主清除率也很高,因此不应在这一部分人群中进行HPV检测。宫颈癌筛查的起始年龄为21岁,应避免对年龄<21岁的女性进行筛查,其原因是这些女性罹患宫颈癌的风险很低,相反,筛查可能导致不必要的检查和治疗,部分治疗甚至是有害的。如果对年龄<21岁进行了筛查,应当将患者转诊至有经验的阴道镜医生进行诊疗。当细胞学结果为ASC-US且高危型HPV(+),NCCN和ASCCP(美国阴道镜和宫颈病理学会)都不推荐再进行HPV16/18检测,这些患者应当直接接受阴道镜检查。
肿瘤学临床实践指南是由21门第界顶级癌症中间构成的非营利性学术同盟制订指南,是美国肿瘤范畴临床决议计划的尺度,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年均举行更新。2011版指南最重要更新按照2009FIGO子宫内膜癌手术病理分期举行了相应修订,子宫内膜癌09FIGO分期修订子宫内膜癌2009FIGO分期首要内容:子宫内膜样腺癌的初始治疗、完备分期手术后的辅助治疗、不全手术分期后的处置惩罚、复发的治疗、特殊类型子宫内膜癌的治疗、激素治疗和化疗。1.子宫内膜样腺癌的初始治疗病变局限于子宫怀疑或有肉眼可见宫颈受侵估计病变扩散到子宫外。病变局限于子宫,不能手术者:肿瘤靶向放疗;能手术者:腹腔细胞学检查,全子宫+双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术(非随机取样),术后辅助治疗(见第2部分),怀疑或有肉眼可见宫颈受侵,宫颈活检或MRI:阴性:处理与病变局限于子宫相同;阳性或有肉眼可见病灶:能手术者:广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔细胞学检查先行放疗(A点75-80Gy)后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术;不能手术者:肿瘤靶向放疗。估计病变扩散到子宫外,病变局限于腹腔(包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移):子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。病变局限于盆腔(子宫、阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁):盆腔放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗;病变超出腹腔或转移到肝脏:考虑姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。2.子宫内膜癌完成分期手术后的辅助治疗I期手术分期后的辅助治疗,根据有无高危因素进行相应的处理。高危因素包括:年龄>60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大、子宫下段或宫颈腺体浸润II期手术分期后的辅助治疗、III期手术分期后的辅助治疗、Ⅲa期:化疗±放疗,肿瘤靶向放疗±化疗,盆腔放疗±阴道近距离放疗。Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期:化疗和/或肿瘤靶向放疗IV期手术分期后的辅助治疗,IVa期、IVb期:减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时,行化疗±放疗。3.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的处置惩罚不全手术分期后的处理Ⅰa期,无肌层浸润、G1~2级者,术后可观察。Ⅰa期,肌层浸润<50%< span="">、G1~2级者,先行影像学检查。阴性:观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗,阳性:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗,Ⅰa、G3级,Ⅰb,Ⅱ期:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗先行影像学检查:阴性:盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗,其中对于G3者,可±化疗;阳性:再次手术分期,然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗4.复发的治疗局部复发复发位置既往未接受过放疗:可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗灶局限于阴道:肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗, 灶超出阴道,到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结:肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗复发位于上腹部,残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗,上腹部巨大复发灶按播散性复发位置既往接受过放疗: 原来仅接受过阴道近距离放疗:处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同原来接受过盆腔外照射放疗:手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗远处孤立转移灶手术切除±肿瘤靶向放疗病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶处理播散性病灶(广泛转移)无症状或G1:激素治疗,仍继续进展时化疗,化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验;有症状或G2~3级或巨块病灶:化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。5.特殊类型子宫内膜癌的治疗特殊类型子宫内膜癌的治疗手术分期如卵巢癌:子宫双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除,腹腔细胞学检查,大网膜切除,腹膜表面活检(包括横膈下)及减灭术。术后处理: Ⅰa期无肌层浸润:观察或化疗或肿瘤靶向放疗Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期:化疗±肿瘤靶向放疗全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗不满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期:化疗6.复发、转移或高危患者的全身治疗激素治疗:芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等,仅适用于子宫内膜样膜癌。化疗推荐多药联合方案:子宫内膜样膜癌:顺铂/多柔比星(1类证据)顺铂/多柔比星/紫杉醇(1类证据)卡铂/紫杉醇单药:顺铂、卡铂、多柔比星,脂质体阿霉癌肉瘤:异环磷酰胺+紫杉醇(1类证据)顺铂/异环磷酰胺异环磷酰胺
七、CKC或LEEP术后随访如果CKC或LEEP术后发现AIS或微浸润,后续处理需要参考切缘状态和患者的生育要求。如果切缘阴性且患者有生育要求,需要在术后每6个月复查1次细胞学/巴氏涂片直至患者接受子宫切除术,此外建议患者转诊至妇科肿瘤专科并在完成生育后切除子宫。如果切缘阴性且患者无生育要求,强烈建议患者接受子宫切除术。如果切缘阳性且患者有生育要求,可再次行锥切术,建议这些患者转到专科进行就诊,强烈建议在完成生育后切除子宫。如果切缘阳性且患者无生育要求,则直接行子宫切除术,术前需要行CKC以排除浸润性肿瘤。之所以强烈要求AIS患者在完成生育后行子宫切除术,其主要原因是宫颈,锥切术对AIS的治疗效果十分有限,锥切除术后AIS残留的发生率可达30%。八、子宫内膜活检后的处理1、活检未发现异常时,如果无法解释AGC的来源,则可行阴道B超以评价子宫内膜厚度。2、内膜活检结果为增生过长时,可考虑诊刮术或行激素治疗。3、内膜活检结果为不典型增生时,可考虑诊刮术或建议患者到妇科肿瘤专科就诊。4、内膜活检发现浸润性肿瘤时,可按照相应NCCN指南进行处理。5、内膜活检标本不满意时,可考虑诊刮术,对于绝经后女性,如果无法解释AGC的来源,则可考虑行阴道B超以评价子宫内膜厚度。九、2001年Bethesda系统1、标本类型需要说明标本术语常规涂片(如巴氏涂片)、液基细胞学标本还是其他标本。2、标本质量描述标本质量的满意度(说明有无观察到宫颈转化区及其他指标,如血污、炎症等)描述标本质量的不满意度(需要注明原因)标本无法处理(注明具体原因);标本可处理,但无法对上皮细胞的异常状态进行评价(注明具体原因);3、结果和结果解释①未发现上皮病变(如果未发现瘤变,需要在细胞学检查报告单的结果部分说明这一结果并指出有无发现微生物以及其他非肿瘤性改变)微生物滴虫性阴道炎真菌,形态学符合念珠菌细菌性阴道炎细菌形态符合放线菌细胞改变符合单纯疱疹病毒其他非肿瘤性改变(选择性报告)反应性细胞改变-炎症(包括典型修复)-放疗-宫内节育器(IUD)子宫切除术后腺体细胞萎缩其他腺体细胞(年龄≥40岁)(需要注明“未发现鳞状细胞上皮内病变”)②发现上皮细胞异常鳞状细胞不典型鳞状细胞-没有明确意义的不典型鳞状细胞(ASC-US)-无法排除高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H)低度鳞状上皮内病变(LSIL)-包括HPV感染/轻度瘤变/CIN1高度鳞状上皮内病变(HSIL)-包括中度及重度瘤变、原位癌、CIN 2和CIN 3-细胞特点高度提示浸润癌鳞状细胞癌腺细胞不典型腺体细胞-宫颈管细胞(无特殊)-内膜细胞(无特殊)不典型腺体细胞-宫颈管细胞,且有癌变倾向-内膜细胞,且有癌变倾向宫颈管原位腺癌 腺癌-宫颈管腺癌细胞-子宫内膜腺癌细胞(NOS)其他恶性肿瘤:(需要明确说明)十、妊娠期阴道镜检查孕妇的处理方式和一般女性相同,但以下方面除外:孕妇就诊时,需要转诊至有处理孕期女性经验的阴道镜医师。禁止行ECC。任何级别的CIN都可延期至分娩后再处理。细胞学检查结果为LSIL或ASC-US时,阴道镜检查可延期至产后6周。细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、AGC和AIS,在孕期应至少行阴道镜检查。只有高度怀疑高度瘤变或浸润性肿瘤时才直接行阴道镜检查和宫颈活检。妊娠期使用刷状工具获取细胞学标本是安全的。十一、HPV疫苗疫苗可使接种者对6型、11型(主要引起宫颈及阴道肿瘤)和16型、18型(主要引起生殖道疣)四种HPV产生免疫。接种3年后,对于既往无16或18型HPV感染的女性,疫苗防止16或18型HPV感染引起CIN 2和CIN 3的有效率为99%,但对于已有感染的女性,有效率仅为44%。40%的CIN 2病变会在2年内自动消退,但是如果CIN 2伴HPV16感染,病变发生消退的可能性较小。有研究者通过Meta分析发现,22%的CIN 2会进展为原位癌。2010年有研究者报道使用四价疫苗可减少巴氏涂片检查结果异常的发生率,也可减少阴道镜检查和宫颈活检检查异常结果的发生率。已有证据支持四价疫苗的安全性,目前报道的不良反应包括晕厥和静脉血栓。我们需要注意目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多久,已有的数据显示四价疫苗的效果可持续5年~9.5年。目前FDA批准的HPV疫苗有两种:四价疫苗(针对6型、11型、16型、18型HPV)和二价疫苗(针对16型、18型HPV)。前者适用于9岁~26岁女性,后者适用于10岁~25岁女性。在女性开始性生活前接种疫苗,是最为有效的预防方式。免疫接种咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices,ACIP)、ACOG、美国肿瘤学会(American cancer society,ACS)和妇科肿瘤医师学会(Society of Gynecologic Oncologists)都推荐女性在11~12岁时即接种疫苗。需要注意的是,两种疫苗只有预防作用,无治疗作用。尽管两种疫苗都可使接种者对16型和18型HPV产生免疫,而70%的宫颈癌也是由这两种HPV引起,但是,其他亚型的HPV仍可使接种者发生宫颈癌,因此,疫苗接种不能取代宫颈癌筛查,接种者仍要接受与未接种者相同的筛查。此外,需要强调的是,对于适宜接种疫苗的人群,接种前没有必要进行HPV检测。
三、阴道镜检查NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类,阴道镜检查不满意时,由于无法对转化区做出正确评价,故需行宫颈管内刮除术(ECC)以明确颈管内情况。对于阴道镜检查不满意的患者,不采用冷冻或激光灼烧进行治疗,原因是这些治疗方法对标本有破坏作用,妨碍明确诊断。阴道镜检查满意时,对于年龄≥21岁女性,无论细胞学检查如何,出现CIN2或CIN3时,可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗。对于CIN3,如果病理诊断明确,在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术,建议在子宫切除术前行LEEP或CKC,以防止有未发现的跟严重病变。发现微浸润癌时,需要先行CKC以明确评价病变范围。细胞学检查结果为ASC-US、LSIL、HPV16、HPV16/18(+)的患者,接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时:①活检结果无异常或活检为CIN 1时,可在1年后复查HPV或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果当HPV(-)时,可按照常规筛查方案进行筛查,HPV(+)时,则需要接受阴道镜检查。如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常,则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片,只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查,如果结果为≥ASC-US时,按照上文中的方案进行处理。②活检结果为CIN2或CIN3时,可行LEEP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。CIN3患者如果病理检查结果无其他高危因素且患者身体条件允许,还可选择全子宫切除术。对于部分CIN2患者,如果患者依从性好、年轻且有生育要求或拒绝治疗,也可在医生的判断下选择随访而不进行进一步治疗。③活检结果为AIS或微浸润时,行诊断性锥切术。推荐首选CKC,如果可保证能够取得足够的切缘,也可选择LEEP。对于这些患者,建议同时行内膜活检。④活检结果为浸润癌时,可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。细胞学结果为ASC-US、LSIL的患者接受阴道镜检查,图像不满意时需要行宫颈活检和宫颈管刮除术(ECC,endocervical curettage)。①如果宫颈活检未发现异常或为CIN1,ECC未发现异常或为CIN1时,可选择在1年后复查HPV检测或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查时当HPV(-)时,可按照常规筛查方案进行筛查,HPV(+)时,则需要接受阴道镜检查。如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常,则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片,只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查,如果结果为≥ASC-US时,则按照上文中的方案进行处理。ECC为CIN2或CIN3时,可行LEEP或CKC。②宫颈活检结果为CIN2或CIN3时,无论是否行ECC,都可直接行LEEP或CKC。活检结果为CIN3时,还可选择全子宫切除术,但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许,如果ECC发现CIN时,更需要在LEEP或CKC明确诊断后再行全子宫切除术。③活检结果为AIS或微浸润时,行诊断性锥切术。推荐首选CKC,如果可保证能够取得足够的切缘,也可选择LEEP。对于这些患者,建议同时行内膜活检。④活检结果为浸润癌时,可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、HPV16(+)或HPV16/18(+),阴道镜检查图像满意时:①阴道镜下未见病灶且宫颈活检未见病变,患者需要接受ECC,如果ECC标本中仍未发现病灶,则需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查,直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查。如果ECC结果为CIN,则需要行LEEP或CKC以明确诊断。值得注意的是对于ECC结果为CIN1的患者,如果阴道镜前细胞学检查结果为ASC-H,也可选择细胞学/巴氏涂片检查进行随访。②阴道镜下有肉眼可见病灶时,如果患者希望保留生育功能可直接行LEEP,其他患者也可先接受活检。当活检结果无异常或为CIN1时,可每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查,直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查;也可直接进行LEEP或CKC以明确诊断。宫颈活检结果为CIN2或CIN3时,无论是否行ECC,都可直接行LEEP或CKC。活检结果为CIN3时,还可选择全子宫切除术,但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许。活检结果为AIS或微浸润时,行诊断性切除术。推荐首选CKC,如果可保证能够取得足够的切缘,也可选择LEEP,建议同时行内膜活检。活检结果为浸润癌时,可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。细胞学检查结果为ASC-H、HSIL阴道镜检查图像不满意时,需要行宫颈活检和/或ECC。如果为ASC-H,需要行ECC,ECC取得组织中发现病灶时可直接行LEEP或CKC;ECC未发现病灶时,需要使用阴道镜对阴道和外阴情况进行评估,后续处理需要结合阴道镜检查结果,如果镜下可见病灶,患者有生育要求时科直接行LEEP,其他患者则行活检:①活检结果未见异常或为CIN1时,需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查,直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查,也可直接进行LEEP或CKC以明确诊断。②宫颈活检结果为CIN2或CIN3时,无论是否行ECC,都可直接行LEEP或CKC。活检结果为CIN3时,还可选择全子宫切除术,但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许。③活检结果为AIS或微浸润时,行诊断性锥切术。推荐首选CKC,如果可保证能够取得足够的切缘,也可选择LEEP,建议同时行内膜活检。④活检结果为浸润癌时,可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。如果为HSIL,则直接行LEEP或CKC。四、CIN患者治疗后的随访1、CIN1(无论切缘状态)和切缘阴性的CIN2,3患者,可在术后6月复查细胞学/巴氏涂片或在术后1年时行HPV检测。复查结果阴性时可进行常规筛查,HPV(+)时行阴道镜检查,细胞学结果为≥ASC-US时,处理方式参照上文。2、CIN2,3切缘阳性时随访方法共3种:①术后6月复查细胞学/巴氏涂片并行ECC,结果未发现异常时进行常规筛查,细胞学结果为≥ASC-US时,处理方式参照上文。②如果怀疑有浸润,则再次行切除术。③专科医生会诊后可行子宫切除术。3、如果切缘状态未知或治疗方式为冷冻或激光灼烧,随访方法共3种:①术后6月复查细胞学/巴氏涂片并行ECC,结果未发现异常时进行常规筛查,细胞学结果为≥ASC-US时,处理方式参照上文。五、细胞学结果为AIS时的处理由于细胞学取材方法所限,细胞学筛查对于AIS的预防作用有限,这主要与腺体病变常位于宫颈管内有关。由于腺体恶性病变常见于细胞学检查无异常但HPV(+)的患者中,因此,联合使用细胞学和HPV检测进行筛查有助于提高腺体恶性病变的检出率。如果患者年龄≥35岁或有子宫内膜癌的高危因素(肥胖、使用非拮抗性雌激素、多囊卵巢综合症、使用他莫昔芬、无排卵、遗传性非息肉性结直肠癌综合症),则同时性阴道镜、ECC和内膜活检(无高危因素可不行内膜活检)。如果宫颈活检结果未发现异常或发现CIN、AIS或微浸润,则必须行CKC。之所以只能选择CKC,原因在于CKC可取的较宽的切缘,而这对于腺体病变是极为重要的。六、细胞学结果为AGC时的处理年龄<35岁且无子宫内膜癌高危因素(肥胖、使用非拮抗性雌激素、多囊卵巢综合症、使用他莫昔芬、无排卵、遗传性非息肉性结直肠癌综合症)。行阴道镜、ECC、HPV检测。年龄≥35岁或有子宫内膜癌高危因素或有异常阴道出血或筛查时发现不典型内膜细胞,应行阴道镜、ECC、HPV检测。这两组人群的后续处理方式如下:如果宫颈活检和ECC都未发现病变且HPV(-),则在1年后复查HPV和细胞学,如果HPV(+)则在6个月后复查HPV和细胞学。复查后只有当HPV和细胞学都无异常时才可按照常规筛查方案进行筛查。如果细胞学为≥ASC-US或HPV(+),则行阴道镜检查。如果患者未做HPV检测,则每4~6个月复查1次细胞学直至连续4次阴性才可按照常规筛查方案进行筛查,任何1次细胞学为≥ASC-US时都需要进行阴道镜检查。如果宫颈活检和ECC都未发现病变,但AGC形态学特点支持癌变、AIS或微浸润,则需要进行CKC。如果宫颈活检未发现异常,ECC结果为CIN、AIS或微浸润,同样需要进行CKC。值得注意的是这两种情况下宜行CKC,该方法有助于取得足够的切缘。如果宫颈活检结果为CIN 1且ECC未发现异常,可在1年后复查HPV,也可选择每6个月复查1次细胞学,如果HPV(-)或连续复查细胞学至2次连续结果无异常,可按照常规筛查方案进行筛查。如果HPV(+)或细胞学结果为≥ASC-US,则行阴道镜检查。如果宫颈活检结果为CIN 1且ECC为CIN、AIS或微浸润,则需行CKC。如果宫颈活检结果为CIN 2或CIN 3,当ECC未发现异常时可行CKC或LEEP,如果ECC发现CIN、AIS或微浸润,只可选择CKC。
如何以最小的创伤达到最大的治疗目的,最大程度地减少手术创伤,甚至达到无创即“有创-微创-无创”,一直是外科学追求的最高境界,也是外科医生的理想与追求。内镜将光亮引入人体的各个“角落”,是外科医生视觉的扩展;内镜器械将刀剪钳割深入术野,是外科医生手臂的延长。腹腔镜手术是外科技术的革命,它的重要性在于有益于病人。(一)腹腔镜的发展历史 从内镜概念的提出到在临床上的广泛应用,腹腔镜的发展经历了一个漫长而曲折的过程。1795年德国Bozzine最早提出了内镜的设想,但由于当时技术有限,仅能用直筒内镜观察直肠和子宫。1901 年Kelling 用Nitze 发明的膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察,并称其为“koelioskopie”,即体腔镜检查。1910年,瑞典Jacoaeus首次报道用腹腔镜检查了人体的腹腔、胸腔和心脏,完成了人类历史上第一次真正意义的腹腔镜检查。不久,Kelling教授报道了45例腹腔镜检查的情况,描述了腹腔镜下人体腹腔内肿瘤和结核的形状。Jacoaeus、Kelling和Von Ott在腹腔镜临床应用研究方面作出了杰出贡献,被称为腹腔镜之父。1936年德国的Boesch 第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术,1985年,Reich H完成了第一例腹腔镜下全子宫切除术。从此,腹腔镜手术进入了迅猛发展时代。到目前为止,妇科腹腔镜随着手术水平的提高及器械的改善,已从20 世纪60 年代~70 年代诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术,逐步广泛应用于处理子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等妇科良性疾病。20 世纪90 年代以后腹腔镜的应用范围进一步拓宽,1989 年, Querleu 率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术,盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤的手术,亦可在腹腔镜下完成。 (二)腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用范围 妇科腹腔镜最早应用于比较简单的疾病,如:不孕症的腹腔镜检查(1级手术)、宫外孕手术、一般的腹腔粘连分解、输卵管疏通、卵巢囊肿(2级手术)到复杂的3级手术(子宫肌瘤切除术、全子宫切除术、次全子宫切除术等)和4级手术(子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤手术等)。腹腔镜下全子宫切除术的成功实施标志着腹腔镜技术在妇科疾病治疗中的价值获得认可,而近十年来其妇科恶性肿瘤治疗中的广泛应用,更加扩展了其在妇科疾病中应用的范围,同时也充分体现了腹腔镜技术的价值和重要性。随着腹腔镜下的广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结切除术等高难度术式的成功实施,标志着其可以应用于诸如子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的治疗中,而且随着病例数量的积累和观察随访时间的延长,发现其临床效果与传统的开腹手术相近,但并发症低于传统手术,已经逐渐获得包括妇科肿瘤医师在内的妇产科医师的认可。 腹腔镜下骶骨固定术、Burch等手术可用于治疗年轻患者的盆底功能障碍性疾病,是目前腹腔镜治疗妇科疾病新的范畴。宫腹腔镜联合治疗(子宫纵隔、阴道斜隔、先天性无阴道等)生殖器畸形及缺陷有切口小恢复快,减少损伤等无可比拟的优势。(三)腹腔镜在妇科疾病诊治中的优缺点和注意事项 从手术切口上来看,几个0.5cm~1.0cm的切口代替传统的大手术切口,无疑获得患者和医生的欢迎;而腹腔镜具备的放大作用使手术野更加清楚;先进的电器械的应用使手术更加快捷和简单;腹腔中较少的人为操作使术后粘连等并发症明显减少,等等;以上都是腹腔镜的优点。但毫无疑问的是其同时存在着明显的不足,由于腹腔镜下的图像是通过光导纤维传导电视上,因此医生观察到的图像是二维的,缺乏立体感,增加了手术的困难。第二在形成气腹和穿刺的过程是盲目的,容易造成腹腔脏器尤其是大血管的损伤,甚至导致病人死亡。第三术中电器械的广泛应用,相应地增加了并发症的发生如误伤血管、热损伤等等。 这给妇产科医生带来了新的挑战,扎实的开腹手术技能、系统的腔镜技术培训以及熟悉并重视可能发生的并发症,将尽可能地避免或减少并发症的发生。毫无疑问,年轻的腹腔镜技术给妇科疾病的治疗带来了新的理念、新的方式和新的革命性变化,与古老的阴式手术一起,将成为妇科疾病微创治疗的主力军。 规范化、个体化腹腔镜手术治疗方案将带给患者更大的利益、最小的损伤。
IS SONOGRAPHY A GOOD SCREENING TEST FOR OVARIAN CANCER?Unfortunately, the answer is no. Sonography is a medical test that uses sound waves bounced off the ovaries to form a picture on a screen, much like the technology used for ship's sonar. This technique was felt to be a promising method to detect growth in the ovaries that might be the beginning of a cancer. The hope was that this test would detect ovarian cancer before it had a chance to spread. Unfortunately, the test has a hard time distinguishing ovarian cancer from other cysts on the ovaries which are benign. These benign cysts are much more common than ovarian cancer, and most of them do not need to be treated at all.A study that illustrates this problem was conducted in England where an ad was placed in the paper for free ovarian cancer screening. Within a short period of time, 5700 women readily agreed to get this free testing. Of the 5700 women who had a sonogram of their ovaries performed, 361 of them had abnormal appearing ovaries. All 361 of these women then underwent major abdominal surgery. Three of these women were found to have widely spread ovarian cancer that would have been easily detected by a pelvic exam. And only three women with early ovarian cancer were found and cured. This is wonderful for the three women whose lives were saved by the sonogram. However, 355 women had a major surgery that they did not need. They were subjected to the risks of anesthesia, bleeding, need for transfusion, infection, and injury, in addition to the discomfort of surgery and the time needed for recovery. At this point, for the general population the risk that an abnormal screening sonogram may lead to unnecessary surgery seems to outweigh the benefit.In addition, it has been calculated that if all 43 million American woman over the age of 50 had a pelvic sonogram every year, we might expect 2.5 million women to have an abnormality found. Thirty-seven thousand of these women would be found to have ovarian cancer that would otherwise have not been detected so early. But, 2,463,000 women would have had unnecessary surgery. Of those women, 2,500 might be expected to die from the procedure, and 112,500 would have a serious complication. In addition, the cost of the sonograms would be $11.8 billion per year. The cost of the unnecessary surgeries would be about $ 37.5 billion per year. So for all these reasons, a sonogram is not recommended as a routine screening test for ovarian cancer.
Endometriosis affects women in their reproductive years. The exact prevalence of endometriosis is not known, since many women may have the condition and have no symptoms. Endometriosis is estimated to affect over one million women (estimates range from 3% to 18% of women) in the United States. It is one of the leading causes of pelvic pain and reasons for laparoscopic surgery and hysterectomy in this country. While most cases of endometriosis are diagnosed in women aged around 25-35 years, endometriosis has been reported in girls as young as 11 years of age. Endometriosis is rare in postmenopausal women. Endometriosis is more commonly found in white women as compared with African American and Asian women. Studies further suggest that endometriosis is most common in taller, thin women with a low body mass index (BMI). Delaying pregnancy until an older age is also believed to increase the risk of developing endometriosis.
Endometriosis is the growth of cells similar to those that form the inside of the uterus (endometrial cells), but in a location outside of the uterus. Endometrial cells are the same cells that are shed each month during menstruation. The cells of endometriosis attach themselves to tissue outside the uterus and are called endometriosis implants. These implants are most commonly found on the ovaries, the Fallopian tubes, outer surfaces of the uterus or intestines, and on the surface lining of the pelvic cavity. They can also be found in the vagina, cervix, and bladder, although less commonly than other locations in the pelvis. Rarely, endometriosis implants can occur outside the pelvis, on the liver, in old surgery scars, and even in or around the lung or brain. Endometrial implants, while they can cause problems, are benign (not cancerous).